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创伤大出血输血知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：__________床号：______住院号/门诊号：__________

临床诊断：____________________创伤机制：□交通伤□坠落伤□锐器伤□钝器打击伤□其他__________

创伤严重程度评分（ISS）：______预计失血量：______ml当前血红蛋白（Hb）：______g/L收缩压：______mmHg心率：______次/分

输血目的：纠正创伤所致急性失血性休克、维持组织器官氧供、纠正凝血功能障碍、防治创伤性凝血病、保障急诊手术/有创操作安全

一、创伤大出血输血治疗的必要性说明

您/您的代理人目前因严重创伤出现急性大出血，依据《中国严重创伤输血专家共识（2022版）》《欧洲创伤出血与凝血病管理指南（2023版）》相关规范：当创伤患者15分钟内失血量≥750ml，或预估失血量达到总血容量30%（约1500ml，成人总血容量按70ml/kg体重计算）时，可出现进行性心率加快、血压下降、组织灌注不足，如未及时输血，失血量达总血容量40%（约2000ml）时可引发重度失血性休克、急性多器官功能衰竭，死亡率超过50%；失血量达总血容量50%（约2500ml）时，短期内死亡率可升至90%以上。

您当前失血量已达______ml，