过敏体质药物麻醉风险同意书.docx

过敏体质药物麻醉风险同意书

本人______，性别____，年龄____岁，身高____cm，体重____kg，住院号/门诊号________，拟于______年____月____日在麻醉下实施________手术/有创操作，经麻醉医师术前评估，本人明确为过敏体质（定义：存在反复发作的过敏性疾病，包括过敏性鼻炎、支气管哮喘、湿疹、荨麻疹、食物药物过敏史等，无明确诱因的过敏反应反复发作，符合临床过敏体质诊断标准）。麻醉医师已就本人过敏体质情况下麻醉药物应用的相关风险、处置预案全部内容向本人及授权委托人进行了详细告知，本人及授权委托人已充分理解全部内容，现知情确认如下：

一、过敏体质麻醉药物过敏风