哈尔滨根管治疗知情同意书.docx

哈尔滨根管治疗知情同意书

就诊医疗机构名称：___________________________

医疗机构执业许可证编号：_____________________

接诊科室：口腔内科/牙体牙髓科

接诊医师姓名：_________医师执业证书编号：_________

患者姓名：_______性别：____年龄：____联系电话：_________

身份证号/社保卡号：___________________________

住址：_______________________________________

牙位记录（按FDI国际牙科联合会编码标准填写）：_______

术前初步诊断：