2025护理不良事件成因报告.docxVIP

2025护理不良事件成因报告

本次报告基于全国护理质量控制中心2025年1-12月全国各级各类医疗机构主动上报并经核查确认的有效护理不良事件数据，共纳入样本187632例，覆盖31个省（区、市）的1326家三级医院、3142家二级医院、7891家基层医疗卫生机构，涉及临床护理、门诊护理、手术室护理、急诊护理、重症护理、新生儿护理等12个护理岗位类别，采用根因分析（RCA）、鱼骨图分析法、失效模式与效应分析（FMEA）结合多因素Logistic回归模型，对不良事件的发生成因进行系统分层拆解，旨在为各级医疗机构优化护理质量管理体系、降低护理风险提供实证依据。

一、2025年护理不良事件总体特征

1.事件类型分布

纳入的187632例不良事件中，跌倒/坠床53850例，占28.70%；用药错误32197例，占17.16%；压力性损伤26902例，占14.34%；管路滑脱21456例，占11.43%；标本采集错误13497例，占7.19%；输液/输血相关不良反应10792例，占5.75%；医疗设备相关护理不良事件9012例，占4.80%；皮肤黏膜损伤6567例，占3.50%；营养支持相关不良事件4289例，占2.29%；其他9070例，占4.83%。与2024年同期相比，跌倒/坠床、用药错误、压力性损伤三类传统高发不良事件占比分别下降0.8、0.5、0.3个百分点，反映出常规风险管控成效