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出院随访服务患者满意度问卷.docx

出院随访服务患者满意度问卷.docx

    出院随访服务患者满意度问卷

    一、基本信息填写

    请您根据实际情况填写以下内容，所有信息仅用于随访服务质量改进，将严格保密：

    1.您的性别：□男□女

    2.您的年龄分段：□18岁及以下□19-30岁□31-45岁□46-60岁□61-75岁□76岁及以上

    3.您的文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

    4.您本次住院的科室：□内科（呼吸/心血管/消化/神经/内分泌/肾内）□外科（普外/骨科/心胸/神经外/泌尿）□妇产科□儿科□肿瘤科□耳鼻喉科□眼科□口腔科□重症医学科□急诊科□其他________

    5.您本次住院总花费金额区间

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