磁共振检查知情同意书.docx

磁共振检查知情同意书

患者姓名：____________________性别：____年龄：____病案号/门诊号：____________________

检查科室：____________________申请医师：____________________预约检查时间：______年____月____日____时

检查部位：□头颅□颈椎□胸椎□腰椎□肩关节□肘关节□腕关节□髋关节□膝关节□踝关节□腹部（含肝胆胰脾/泌尿系/腹膜后）□盆腔□胸部□鼻咽/鼻窦□口腔颌面部□脊柱全扫□其他：___________

是否需注射造影剂：□是□否造影剂类型：□