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本人自愿做手术协议书最新9篇

篇1

甲方（患者）：

姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

乙方（医院）：

名称：XXXX医院

一、协议内容

1.甲方自愿接受乙方进行的手术治疗，手术名称为XXXX，手术时间为XXXX年XX月XX日。

2.甲方承诺在手术过程中遵守乙方的规章制度，积极配合医生进行手术。

3.乙方承诺在手术过程中尽最大的努力为甲方提供最好的医疗服务，确保手术的成功率。

4.甲方在手术后需要遵守乙方的术后护理规范，确保手术效果的稳定。

二、风险提示

1.甲方在手术过程中可能存在麻醉风险、手术并发症等风险，乙方会尽可能避免风险的发生，但并不能完全排除风险的可能性。

2.甲方在手术后需要按照乙方的护理规范进行护理，避免出现术后感染等风险。

3.甲方在手术后的恢复期内，需要特别注意身体的变化，如果发现异常状况，应及时就医。

三、费用及支付方式

1.甲方接受乙方手术治疗的费用为人民币XX元整。该费用包括手术费、材料费、住院费等全部费用。甲方需在手术前向乙方支付该费用。

2.甲方支付的上述费用后，乙方将向甲方提供正式发票和费用清单。如甲方需要报销或保险理赔，请向乙方索取相关证明材料。

四、争议解决方式

1.本协议在履行过程中如发生争议