医疗保险报销委托书.docx

医疗保险报销委托书

委托人（参保人）：

姓名：__________性别：__________民族：__________

身份证号码：__________________________

医保参保地：__________省（自治区/直辖市）__________市（州/盟）__________区（县/旗）

社保/医保编号：__________________________

参保类型：□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□灵活就业人员基本医疗保险□其他__________

联系电话：__________________________

常用联系地址：__________省（自