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老年人跌倒认知与防范调查问卷

一、问卷使用说明

本问卷用于社区卫生服务机构、养老机构及家庭对60岁及以上老年人跌倒风险认知与防范能力进行摸底评估，调查结果直接服务于三类动作：识别高跌倒风险个体、确定健康宣教重点内容、评估防跌倒干预效果。

调查对象：60岁及以上、具备基本理解与表达能力者。对认知障碍老人，可由主要照护者代答，并在问卷首页标注「代答」及代答人身份。

调查方式：面对面访问为主，一对一宣读题目、逐题记录；单份问卷完成时间控制在15~20分钟，超过25分钟老人疲劳后答案可信度下降，应分段完成或改日补答。

填写要求：

?单选题在所选选项序号上画「○」，多选题画「□」

?全部题目必答；老人拒答的题目在题号旁标「R」，不强迫作答

?调查员当场核对无漏项后方可结束；当天回收，7个工作日内完成录入

保密声明（调查员须向受访者宣读）：本次调查信息仅用于跌倒风险筛查与健康教育，姓名、联系电话等个人信息单独存放，不对外提供。

二、基本信息

1.姓名：____________

2.性别：①男②女

3.年龄：______周岁

4.身高：____cm体重：____kg

5.居住状况：①独居②仅与配偶同住③与子女同住④养老机构⑤其他：______

6.文化程度：①未上过学②小学③初中④高中/中专⑤大专及以上

7.主