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过敏性疾病发病危险因素调查问卷

一、问卷说明

1.1调查目的

本问卷用于系统性采集调查对象的环境暴露史、家族史、个人疾病史与生活方式信息，识别过敏性疾病的发病危险因素，为社区/单位过敏性疾病的筛查、健康教育与环境干预提供数据依据。调查结果仅用于流行病学研究与健康管理服务。

1.2填写须知

1.填写对象：辖区内6岁及以上常住居民（居住满6个月）；6~14岁儿童由监护人协助填写并签字确认。

2.填写方式：由经过统一培训的调查员面对面询问填写，或由调查对象自填、调查员当场核查补漏。核查完成标准：必答题无空项、逻辑跳转正确、调查员与被调查者双方签字。

3.完成时限：单份问卷应在20分钟内完成；现场核查发现缺漏项的，应当场补问，不得事后凭记忆补填。

4.信息保密：问卷统一编号管理，姓名与联系方式单独存放于封页内层，数据库录入时以编号替代个人信息；原始问卷由调查单位档案室保存不少于5年，仅课题组授权人员可查阅。

1.3填答方式约定

1.单选题在所选选项编号上打「√」，每题限选1项。

2.多选题在所选选项编号上打「√」，按题目标注选择，未标注的多选题默认不限项。

3.填空题用阿拉伯数字填写，单位已印制的不得改动。

4.填写错误用双横线划去，在旁写正确答案并签名，禁止使用涂改液。

二、基本信息

编号

项目

填写内容

A1

问卷编号

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