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哮喘控制调查问卷（ACT）

一、问卷使用说明

1.1问卷定位与适用范围

哮喘控制调查问卷（AsthmaControlTest，ACT）是国际通用的哮喘控制水平自我评估工具，共5个条目，总分25分，可在1~2分钟内完成，用于量化评估过去4周内哮喘的控制程度。

适用对象：

?经医疗机构确诊的支气管哮喘患者，年龄≥12岁（12岁以下儿童应使用C-ACT儿童版，本问卷不适用）

?门诊复诊随访（建议每次随访问卷1次，间隔不超过4周）

?变更治疗方案前后的控制水平对比

不适用情形：正处于哮喘急性发作期（需先按急性发作处置流程处理，病情稳定≥1周后再行评估）、合并其他需优先处置的急重症、认知障碍无法自主作答且无照护者协助者。

1.2使用流程与时点

1.患者到达门诊后，由分诊护士发放纸质问卷或引导患者扫描诊室二维码填写电子问卷

2.患者根据过去4周内的实际情况独立作答，全程约2分钟；照护者可协助阅读但不得代为判断答案

3.现场计分，护士核对无漏项后将总分标注于病历首页「ACT评分」栏，并录入随访系统

4.接诊医师在问诊前查看评分，按本文件第三章的分级标准调整诊疗方案

5.问卷原件由科室存档，保存期限不少于2年，电子数据同步备份

1.3填答注意事项

?每个条目必须且只能选择一个选项，漏项视为无效问卷，须当场补答

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