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选择民间偏方替代正规治疗告知书

本人______，系______（患者姓名，身份证号：______，病历号：______）的患者本人/法定监护人/授权委托人，身份证号：______，联系电话：______。经我院医师详细告知本人病情、正规诊疗方案及相关预后信息，本人经过充分考虑，自愿选择放弃我院推荐的正规标准治疗，自行使用民间偏方进行治疗，现就相关知情事项告知如下：

一、患者目前病情与正规标准诊疗方案说明

经我院______科（科室）医师通过______（含但不限于病理活检、影像学检查、实验室检验、基因检测等）规范检查，患者目前明确诊断为：______（完整疾病诊断，需分期分型的已明确分期分型