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2026年慢病季度上门随访护理方案

一、方案适用范围与服务对象界定

本方案适用于2026年1月1日-2026年12月31日期间，全国基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）及具备家庭病床服务资质的民营护理机构开展的慢病季度上门随访护理服务。服务对象为常住辖区内、经二级及以上医疗机构明确诊断、纳入国家基本公共卫生服务慢病管理系统满6个月的四类慢病患者：

1.原发性高血压患者：近1年血压控制不稳定（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg频次占随访次数40%及以上）、合并1项及以上靶器官损害（左心室肥厚、颈动脉内膜增厚/斑块、肾小球滤过率60ml/min/1.73m2等）、年龄≥7