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(2026年)宫颈修复术手术知情同意书

宫颈修复术手术知情同意书

患者姓名：【患者姓名】

性别：女

年龄：【】岁

病历号：【】

拟实施手术名称：宫颈修复术（包括但不限于宫颈LEEP锥切术、宫颈冷刀锥切术、宫颈环形电切术、宫颈激光修复术、宫颈微波修复术、宫颈射频消融术、宫颈冷冻修复术等术式，具体以实际手术记录为准）

手术日期：2026年【】月【】日

术前诊断：【宫颈上皮内瘤变（CIN）I/II/III级、宫颈高危型HPV持续感染、慢性宫颈炎伴宫颈糜烂样改变、宫颈肥大、宫颈纳氏囊肿、宫颈息肉、宫颈管黏膜炎、宫颈湿疣、宫颈上皮内瘤变累及腺体、宫颈原位腺癌或其他需行宫颈修复手术的病变】

手术医师：【】

职称：【】

一、手术目的与预期效果

宫颈修复术旨在通过物理或手术方式切除、破坏或修复宫颈局部病变组织，达到以下目的：

1.切除宫颈病变组织，获得病理标本以明确诊断（如宫颈活检提示CIN或可疑浸润癌时，切除完整病灶送病理检查，以排除宫颈癌）。

2.清除宫颈高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染相关的转化区病灶，降低HPV病毒载量，促进HPV转阴，阻断宫颈上皮内瘤变向宫颈癌进展。

3.修复宫颈糜烂样改变、宫颈外翻、宫颈肥大、宫颈腺囊肿（纳氏囊肿）等良性病变，改善宫颈外观及局部环境。

4.治疗因慢性宫颈炎症引起的分泌物增多、接触性出血、腰骶部疼痛等症状。

5.切除宫颈息肉、湿