护理安全管理与护理纠纷防范培训课件.pptVIP

五、护理文件记录不规范病历是记录患者住院期间治疗方案、护理措施和病情变化的原始资料,一旦发生了医疗纠纷,病历即可作为法律诉讼的有效依据。护理文件是病历的一部分,包括体温单、长期和临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等,这些记录单上的每一句话、每一个字都具有法律效力。要求做到准确、及时、完整。*护理安全管理与护理纠纷防范1.医嘱单执行中潜在的医疗纠纷医嘱单上漏填结果：需做药物过敏试验的医嘱，此类情况多是一名护士在医嘱单上执行，另一名护士执行操作，做过后漏填实验结果。医嘱签字与实际执行者非同一人或一人签字多种字体（代签）*护理安全管理与护理纠纷防范2.体温单绘制及记录中潜在的医疗纠纷相符性差：体温曲线绘制和实际测量记录不符；在同一时间体温曲线绘制和特护单上体温记录不符。记录上弄虚作假：未测脉搏、呼吸，凭想当然绘制；未询问患者大小便情况，凭想象填写。*护理安全管理与护理纠纷防范3.护理记录单中潜在的护患纠纷护理记录的病情和医生病程不一致。如：同一时间对同一患者在病程记录中记录患者神志清，护士在护理记录单中记录患者神志模糊等，抢救、死亡时间记录不一致。与其他护理