中医药服务利用情况居民调查问卷.docxVIP

中医药服务利用情况居民调查问卷

一、问卷说明

调查目的：了解辖区居民对中医药服务的知晓、使用、需求与满意度情况，为基层医疗机构优化中医药服务供给、合理配置资源提供数据依据。

调查对象：本辖区居住满6个月、年龄15周岁及以上的常住居民。

调查方式：由经过统一培训的调查员入户或现场面访填写；文化程度较高者可在调查员在场情况下自填，当场回收。

填写要求：

1.单选题在符合您情况的选项序号上画「○」，多选题画「□」，请在选项上打「√」。

2.有横线「____」处请用文字或数字填写。

3.本问卷不记姓名，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。回答无对错之分，请根据真实情况填写。

4.问卷填写约需8~12分钟。

填写说明（调查员用）：调查开始前须向受访者完整读出问卷说明；受访者口头同意后方可开始；每份问卷完成后调查员当场检查有无漏项，漏项率超过5%（超过3题）须现场补问。

二、第一部分基本信息

A1.您的性别：

1.○男2.○女

A2.您的年龄：______周岁

A3.您的文化程度：

1.○小学及以下2.○初中3.○高中/中专4.○大专5.○本科及以上

A4.您的职业：

1.○机关事业单位人员2.○企业职员3.○农林牧渔劳动者4.○个体经营者5.○离退休人员6.○