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(2026年整理)护理质量持续改进整改分析记录

本次记录基于2025年1月-12月全院28个临床护理单元（含内科片区12个单元、外科片区10个单元、急危重症片区4个单元、门诊医技片区2个单元）的全维度质控数据归集、问题溯源与整改路径梳理，所有数据来源于日常质控抽查、不良事件上报系统、患者满意度调研、临床护士访谈四个渠道，累计抽查在架运行病历3216份、床边核查患者12864例次、访谈一线护理人员1728人次、回收住院及门诊患者有效调研问卷8942份，确保问题查摆精准、数据来源可追溯、整改措施可落地。

一、护理质量基线数据与问题归集

2025年全院护理质量综合得分93.12分，较2024年提升1.07分，但距离年度97分的目标值仍有差距，各维度问题具体分布如下：

（一）核心制度落实维度。全年累计排查核心制度执行不规范问题279例，整体执行率94.78%。一是身份识别制度执行不规范共72例，占该类问题的25.81%，其中腕带佩戴不规范（信息缺失、佩戴位置错误、腕带破损未及时更换）41例，占比56.94%，主要集中在普外科、骨科等周转较快的外科科室，占该类问题的47.22%；诊疗操作前未落实双项核对（仅呼叫患者姓名未核对腕带/诊疗单据）27例，占比37.5%；新生儿、意识障碍、无自主表达能力患者诊疗操作未执行双人核对4例，占比5.56%，均发生在夜班单人值班时段。二是分级护理制度落实不到