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牙髓炎门诊病历模版

一、模版使用说明

牙髓炎是口腔门诊最常见的主诉性疾病之一，其病历质量直接影响鉴别诊断准确性、治疗决策可追溯性及医疗纠纷处置能力。本模版适用于口腔内科/综合科接诊疑似牙髓炎症（可复性与不可复性牙髓炎、牙髓坏死）的门诊病历书写，供执业医师及规范化培训医师按结构化条目逐项填写。书写须遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《医疗纠纷预防和处理条例》相关要求，主诉、诊断、治疗方案三项为病历核心，缺一不可；检查记录须保留原始测试数据（温度测、电活力测数值），不得仅写「阳性/阴性」。

二、病历结构模版

2.1一般信息栏

?患者姓名：________性别：年龄：__岁

?就诊日期：____年月__日初诊/复诊（勾选）

?门诊病历号：________过敏史：无/有（具体注明：________）

?全身状况：健康/高血压/糖尿病/心脏病/血液病/妊娠（孕__周）/其他：________

填写要求：过敏史须具体到药物或材料名称（如「对利多卡因过敏」「对丁香油酚过敏」），禁止笼统写「过敏体质」。女性患者必须记录妊娠状态——妊娠3个月内禁用阿莫西林-克拉维酸钾等部分药物，且延期拔髓方案的麻醉用药选择受影响。

2.2主诉

格式为「部位+症状+持续时间」，一句话表述。示例：

?「右下后牙自发痛3天，夜间