急性牙髓炎门诊病历模版.docx

急性牙髓炎门诊病历模版

一、基本信息

准确的患者身份与就诊信息是医疗行为合法性与连续性的基石，任何缺失或错误均可能导致后续随访断层或医疗纠纷举证不能。

?姓名：张某某

?性别：男/女

?年龄：XX岁

?就诊科室：口腔内科/牙体牙髓科

?就诊时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分

?病历编号/门诊号：XXXXXXXX

?主诉医生：李某某（执业医师证编号：XXXXXXXXXXXX）

二、主诉

主诉必须精炼反映患者最核心的就医诉求，为诊断提供第一线索，格式严格遵循“部位+症状+时间”。

?主诉：右下后牙剧烈自发性疼痛伴夜间加重1天。

三、现病史

现病史的深度挖掘是鉴别