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强化不良事件上报管理计划

强化不良事件上报管理计划

强化不良事件上报管理计划，是筑牢医疗质量安全防线、构建患者安全保障体系、推动医院管理从被动应对走向主动预防的核心制度安排。医疗不良事件是指在诊疗过程中发生的、非预期的、可能导致或已经导致患者伤害的事件，包括药物错误、手术并发症、跌倒坠床、管路滑脱、输血反应、医疗器械故障、医院感染、压疮、走失、自杀自伤、用药错误、诊断延误等。当前各级医疗机构在不良事件管理方面普遍存在诸多突出问题，包括医务人员对不良事件定义认知模糊导致该报不报、担心被处罚和追责导致瞒报漏报、上报流程繁琐耗时导致不愿报、上报后无反馈和改进导致觉得报了也没用、科室之间推诿扯皮导致事件处置滞后、数据统计分析流于形式导致无法转化为改进措施、非惩罚性上报文化尚未真正建立导致员工心存顾虑、信息系统支撑不足导致手工填报效率低下等，这些问题严重阻碍了医疗质量持续改进。因此必须从制度框架与文化培育、上报流程与系统支撑、数据分析与持续改进三个维度系统推进，让每一位员工都敢于上报、愿意上报、方便上报，让每一个不良事件都成为系统改进的契机。下面从制度框架与文化培育、上报流程与系统支撑、数据分析与持续改进三个层面展开论述。

一、制度框架与文化培育在强化不良事件上报管理计划中的基础作用

（1）非惩罚性上报制度的确立与落地。非惩罚性上报是不良事件管理的国际通行原则，也是消除员工顾虑的根