大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书.docx

大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________民族：________

住院号/门诊号：________床号：________联系电话：________

诊断：________________________拟施手术：大隐静脉高位结扎剥脱术

手术医师：________麻醉医师：________

二、手术目的与适应症

本次拟实施大隐静脉根治性手术的核心目的为：阻断大隐静脉主干血液反流、剥脱曲张病变静脉、消除症状体征、预防病情进展及远期严重并发症。

本手术的适应症经术前评估确认，符合以下明确手术指征：

1.大隐静