调Q激光祛斑治疗知情同意书.docx

调Q激光祛斑治疗知情同意书

本人_______（患者姓名），性别：_______，年龄：_______，身份证号：_____________________，联系电话：_____________________，住址：____________________________________，就诊科室：皮肤激光美容科，就诊日期：_______年_______月_______日。

本人已被医师明确告知，我目前所患的皮肤色素性疾病诊断为：□黄褐斑□雀斑□颧部褐青色痣□太田痣□咖啡斑□炎症后色素沉着□脂溢性角化病（老年斑）□日光性黑子□纹身□其他色素性皮损：__________，针对