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灵活就业参保委托书

编号：[陵社灵委202X]第XXXX号

签订地点：XX省XX市XX区/县社会保险经办服务大厅/受托方办公场所

签订日期：XXXX年XX月XX日

委托人（灵活就业人员）基本信息

姓名：________________________

性别：□男□女

民族：________________________

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系电话1（本人常用）：________________________

联系电话2（紧急联系人）：________________________

户籍地地址：______省______市______区/县______街道