银屑病门诊病历模版.docxVIP

银屑病门诊病历模版

一、模版适用范围与使用说明

本模版严格匹配《中国银屑病诊疗指南（2023版）》《病历书写基本规范》要求，覆盖寻常型、脓疱型、红皮病型、关节病型全类型银屑病的普通接诊、慢特病认定、随访复诊全场景，所有标注的为必填项，禁止以“皮疹较多”“既往用药史不详”等模糊表述填充，所有评估项必须量化可追溯。

?适用人员：皮肤科执业医师、规培医师、慢病管理护士

?效力说明：填写完成的病历可直接作为门诊慢特病认定依据、医保报销凭证、长期随访基线资料

?填写要求：所有评分项必须当场完成计算，治疗方案必须明确到具体药物、剂量、频次、监测要求，禁止只写“对症治疗”“不适随诊”

二、首诊病历结构化模版

首诊病历需完整采集基线信息，是后续疗效评估、方案调整、慢病认定的核心依据，严禁遗漏既往治疗史与共病评估项。

2.1基本信息

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

性别

年龄

岁

民族

职业

联系电话

13******

门诊号

就诊时间

YYYY年MM月DD日HH:MM

医保类型

职工/居民/商业保险/自费

是否申请慢特病认定

是/否

身高

cm

体重

kg

BMI

kg/m2

备孕育/妊娠/哺乳状态

是/否（女性必填）

2.2主诉

必须包含3要素：核心症状、病程时长、本次就诊核心诉求，示例：全身反复鳞屑性红斑5年，加重伴瘙痒1周，申请慢病认定+调整治疗方案；禁止填写“身上起疹很久