2026版麻醉术前访视记录书写规范.docx

2026版麻醉术前访视记录书写规范

1书写基本要求

1.1法律效力与责任主体麻醉术前访视记录是围术期医疗文书的核心组成部分，是记录患者术前麻醉风险评估、方案制定、知情告知、术前准备情况的法定文件，具备完整法律效力，需严格按照《病历书写基本规范》《麻醉医疗服务能力建设指南（2023版）》及电子病历应用管理相关要求书写。记录书写责任人为拟实施该例麻醉的执业麻醉医师，麻醉专业规培医师、进修医师可在上级执业医师指导下完成访视与记录书写，但必须由带教执业医师审核后双签名确认，记录内容的真实性、准确性、完整性由书写医师与审核医师共同负责。严禁未亲自访视患者直接照搬外科病历内容、套用通用模板生成记录，