带状疱疹后遗神经痛神经阻滞知情同意书.docx

带状疱疹后遗神经痛神经阻滞知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

诊断：带状疱疹后遗神经痛（受累皮节：__________疼痛数字评分NRS：__________分病程：__________月/年）

过敏史：□无□有（药物/食物/造影剂过敏史：__________）

基础疾病：□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管病□凝血功能异常□其他：__________

目前服用药物：□抗凝药/抗血小板药（阿司匹林/氯吡格雷/华法林/利伐沙班等，服用情况：__________）□糖皮质激素