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2026SFAR/SFPC指南：预防麻醉和重症监护中的用药错误核心要点

目录CONTENTS02.04.05.01.03.06.指南概述技术应用工具用药错误类型与风险人员培训与教育预防策略框架实施与监控

01指南概述

用药错误定义专业领域覆盖指南明确定义用药错误为与用药相关的行为遗漏或无意行为，可能导致患者风险或不良事件，涵盖麻醉和重症监护场景下的药物使用全过程。适用于麻醉科医师、重症监护医护人员、药师及相关医疗团队，重点关注围术期和ICU环境中的高风险用药环节。背景与适用范围问题严重性强调麻醉和重症监护中用药错误的特殊风险，因患者生理状态不稳定、药物作用迅速且多为静脉给药，错误后果更为严重。多维度干预指南从系统角度出发，不仅关注个体操作，更强调通过优化流程、环境和技术手段实现全面预防。

核心目标与原则分层防御策略持续质量改进系统改进导向患者安全优先以降低用药相关不良事件发生率为首要目标，建立零错误容忍的安全文化理念。主张通过改进工作系统而非单纯依赖个人警觉性来预防错误，包括标准化流程、智能辅助系统和环境再设计。采用瑞士奶酪模型理论，在处方、调剂、给药、监测各环节设置多重防护屏障。强调建立用药错误报告、分析和反馈机制，形成闭环管理系统。

关键更新要点引入认知负荷理论指导流程设计，如标准化药物标签、颜色编码系统和双人核对制度的强化执行。新增手术室和ICU药物准备区的标准化布局要求，