中耳炎门诊病历模版.docxVIP

中耳炎门诊病历模版

一、模版适用范围与填写基本要求

本模版为耳鼻喉科门诊化脓性中耳炎、分泌性中耳炎接诊的标准化记录工具，所有14岁以上门诊中耳炎首诊、复诊患者必须按本模版完成记录，3岁及以下婴幼儿、免疫低下人群接诊需额外补充专属评估项。填写需满足以下硬性要求：

1.时间字段精确到分钟，电子病历需全程保留修改痕迹，纸质病历修改需在修改处签医师全名并标注修改时间，严禁刮擦、涂黑掩盖原记录

2.加粗标注项为核心必填项，漏填核心项的病历判定为不合格，纳入每月门诊质控考核

3.首诊记录必须在接诊结束后30分钟内完成提交，复诊记录必须在接诊结束后15分钟内完成提交

4.所有诊断、用药描述必须使用通用医学术语，严禁使用“耳朵发炎”“消炎药”等模糊表述

二、首诊病历标准化记录模块

首诊病历是明确诊断、排除高危并发症、制定初始治疗方案的核心法律依据，所有项目不得空缺，关键风险告知内容需经患者/陪同家属确认后录入。

2.1患者基本信息

字段

填写规范

姓名/性别/年龄

与身份证、就诊卡信息一致

联系电话

填写患者或长期陪同家属有效手机号，格式为13________

医保类型

勾选：职工医保/居民医保/商业保险/自费

就诊时间

精确到分钟，格式为YYYY年MM月DD日HH:MM

陪同人员

勾选：无/家属（标注关系：配偶/父母/子女等）/同事，无完全民事行为能力者必须留陪同人联系电话

过敏史