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高处作业审批表

项目名称

施工单位

申请单位

作业班组

作业地点

作业高度

作业级别

□一级□二级□三级□特级

作业人数

作业负责人

作业时间

自年月日时分起，

至年月日时分止。

主要安全举措

□作业人员身体健康，无高血压、心脏病等禁忌症

□作业人员佩戴安全帽、安全带（高挂低用）

□设置警戒区域，悬挂警示标志

□脚手架、梯子等登高设施稳固可靠

□下方设置安全网或隔离防护举措

□通讯联络工具配备到位

□恶劣天气（六级以上大风、暴雨等）停止作业

□其他安全举措：

作业内容

申请人

申请日期

核准意见

安全员复核

项目负责人核准

作业监护和完工验收

作业人员签名

监护人签名

完工验收

□合格□不合格

验收人/日期

备注：

1、高处作业是指在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的作业；

2、特级高处作业：作业高度30米以上；一级：15-30米；二级：5-15米；三级：2-5米；

3、作业前须对安全防护设施开展核查确认；

4、作业过程中监护人不得擅自离开现场。