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2026年老年人慢性病管理服务方案

一、方案背景与总体目标

（一）方案背景

随着我国人口老龄化程度持续加深，老年人群体占比不断提升，慢性病已成为威胁老年人健康的核心问题。据相关调研数据显示，绝大多数60岁及以上老年人患有至少一种慢性病，近三成老年人同时患有两种及以上慢性病，不仅严重影响老年人的生活自理能力和生活质量，也给家庭照护带来沉重负担，更加剧了医疗资源的消耗。

当前，现有老年人慢性病管理服务存在诸多短板：部分偏远社区及农村地区的管理覆盖率较低，大量老年慢性病患者未能纳入规范化管理；服务内容多集中在基础的血压、血糖监测，缺乏针对个体病情的个性化干预、心理疏导及康复指导等全链条服务；社区、医院、养老机构之间的联动机制不完善，存在信息孤岛，导致转诊流程不畅、后续康复管理衔接断层。为破解这些难题，特制定本2026年老年人慢性病管理服务方案，旨在构建科学、完善、贴心的慢性病管理体系，全面提升老年慢性病患者的健康水平。

（二）总体目标

短期目标：方案实施后一年内，实现辖区内60岁及以上常住老年慢性病患者管理覆盖率达90%以上；建立统一的电子健康档案管理系统，规范慢性病管理流程；常见慢性病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等）的规范管理率提升至85%，有效降低患者因慢性病急性发作导致的急诊就医次数。

长期目标：通过三年持续规范管理，使老年慢性病患者的病情控制率达75%以上，并发症发