2026年输血双人核对专项质控方案.docx

2026年输血双人核对专项质控方案

一、方案背景与目标

（一）背景

输血是临床急危重症救治、围手术期支持、血液病治疗等场景不可替代的核心医疗手段，但其操作全流程存在固有风险，错误输血事件发生率虽低但危害极大，可引发急性溶血反应、输血相关急性肺损伤甚至患者死亡。国家临床用血质量控制中心2025年全国输血不良事件上报数据显示，42%的输血不良事件源于核对环节疏漏，其中76%的核对疏漏发生在临床执行端，多为单人核对、核对环节跳步、身份信息与血制品信息匹配错误所致。

《医疗机构临床用血管理办法》（2019版）明确要求输血前必须由两名具备资质的医务人员完成双人核对，部分地区2025年输血专项督查结果显示