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中医医疗广告审查申请表-附表1

本附表为中医医疗广告审查申请法定配套填报文书，适用于全国范围内依法取得《医疗机构执业许可证》、执业登记范围包含中医科、中西医结合科、民族医学科诊疗科目的各类医疗机构，向属地省级中医药主管部门申请中医医疗广告审查时填报使用，与《中医医疗广告审查申请表（主表）》《医疗广告审查证明》具有同等效力，所有填报内容需经医疗机构法定代表人签字确认并加盖机构公章后生效，填报内容的真实性、合法性由申请医疗机构承担全部法律责任。

填报前请认真阅读《中华人民共和国广告法》《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《医疗广告管理办法》《中医诊所备案管理暂行办法》等相关法律法规及规范性文件，严格按照要求逐项填报，不得空项，无对应内容的需填写“无”，不得使用“/”“——”等符号代替；电子填报需采用宋体小四号字体，行间距设置为1.5倍，确保打印清晰；手写填报需使用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔书写，字迹工整清晰，不得使用草书、异体字，不得涂改，确需修改的需在修改处加盖医疗机构公章确认。所有填报的机构名称、人员姓名、资质编号、地址信息需与对应法定证件载明内容完全一致，不得使用简称、俗称、自行命名的称谓，不得虚构资质、头衔、技术、服务内容。本附表一式四份，省级中医药主管部门行政审批机构留存1份、中医药监督执法机构留存1份，申请医疗机构留存1份，广告发布单位留存1份，复印有效但需加盖医疗