中医内科学必考的病例分析题.docxVIP

中医内科学必考的病例分析题

患者李某，男，68岁，退休工人，2024年1月12日因“反复咳嗽咳痰12年，活动后喘憋5年，加重伴黄脓痰、发热3天”至社区卫生服务中心中医科就诊。

现病史：患者3天前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄脓痰、质粘稠，每日痰量约50ml，伴喘憋、胸闷，活动后显著加重，夜间不能平卧，伴发热，自测体温最高38.9℃，伴心悸、烦躁，无咯血、胸痛，无盗汗、消瘦，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，小便色黄，大便干结，2日未行。自行口服“头孢克肟胶囊0.1g每日2次”“盐酸氨溴索片30mg每日3次”3天，症状无明显缓解，喘憋进行性加重，遂来就诊。

既往史：慢性咳嗽、咳痰病史12年，每年秋冬季节发作，每次持续3个月以上；活动后喘憋病史5年，上楼、快走等中度活动时明显。2022年于三级医院呼吸科就诊，行肺功能检查示FEV1/FVC62%，FEV1占预计值58%，支气管舒张试验FEV1改善率7.8%、绝对值增加145ml，确诊为“慢性阻塞性肺疾病GOLD2级”，平时间断使用“沙丁胺醇气雾剂”吸入对症治疗，未规律复诊。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肺结核、肝炎等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟史30年，20支/日，未戒烟；饮酒史20年，每日饮白酒约50g，已戒酒5年。职业为退休机械工人，否认长期粉尘、毒物接触史。

家族史：否认家族性遗