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自费药品使用知情告知书

尊敬的患者/法定监护人/委托代理人：

您好！为充分保障您的医疗知情权、选择权与费用知情权，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》及基本医疗保险（含职工医保、居民医保、新农合等各类社会医疗保险）、公费医疗相关管理规定，现就您本次诊疗过程中可能涉及的自费药品使用相关事宜，向您进行全面告知，请您仔细阅读并充分理解以下内容：

一、自费药品的定义与范围界定

自费药品是指未纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“医保药品目录”）、无法由基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金或公费医疗经费支付，需由患者个人全额承担药品费用的药品。具体范围包括但不限于以下类别：

1.医保目录外药品：国家医保药品目录每年动态调整，截至2023版国家医保药品目录共收录西药、中成药共3088种，中药饮片892种，除此之外的所有药品均属于自费范畴，包含部分境外获批但尚未纳入国内医保目录的创新药、罕见病特异性治疗药物、医美相关用药、保健类药品等。

2.超出医保限定支付范围的药品：部分药品虽纳入医保目录，但存在明确的限定支付条件，包括限定适应症、限定使用人群、限定医疗机构级别、限定疗程、限定医保支付标准等，若您的使用场景不符合上述限定条件，相关费用需全额自费。例如：某抗肿瘤靶向药医保限