传统医学师承出师考核申请表复习课程.doc

传统医学师承出师考核申请表

附件4

传统医学师承出师考核申请表

姓名

性别

民族

出生

年月

籍贯

出生

地点

参加工作时间

现从事主要职业

学历

学位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

联系电话

传真

电子邮件地址

个人简历

起止年月

学习（工作）单位

肄

毕业

结

指导老师

姓名

指导老师

单位

指导老师

职称

指导老师

工作年限

指导老师

联系电话

指导老师

通讯地址

指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

指导老师

意见

签名：

年月日

核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见

印章

年月日

省级中医药管理部门审核意见

印章

年月日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

证明

兹证明我单位同意______医师以师承方式带教学员______一名，在我单位学习期间学员______认真学习，经抽查学习笔记符合要求，临床实践记录规范填写。