心内科护理记录书写规范.docx

心内科护理记录书写规范

一、书写的法定依据与基本原则

（一）法定依据

护理记录是医疗机构护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的法定组成部分，其书写需严格遵循现行法律法规及行业规范要求，具体包括：《护士条例》（中华人民共和国国务院令第517号）中关于护士执业活动需如实记录患者病情的要求；《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）第十条明确患者有权复印护理记录，护理记录作为医疗事故技术鉴定、医疗纠纷举证的核心证据之一，需保证客观可追溯；《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）明确护理文书纳入住院病历管理范畴，住院病历保存期限