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2026年急诊创伤抢救用血流程执行自查报告

一、自查工作概况

本次自查是2026年医院医疗质量安全专项排查的核心项目，直接聚焦急诊创伤抢救中致死风险最高的用血环节，而非一般性流程合规性检查。自查由医务科牵头，输血科、急诊医学科、质控科联合组建专项工作组，组长为医务科副科长张某某，成员共9人（名单见附件5）。自查周期覆盖2026年1月1日至3月31日，累计投入工时72人·天，所有结论均有原始数据支撑，无主观推断内容。

二、自查依据与判定标准

所有检查项均有明确的法律法规或行业规范依据，未设置任何无来源的「自定标准」，确保自查结论具备权威性和可追溯性。

?上位法规：《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）

?行业规范：《急诊创伤患者大量输血指导方案（2022版）》《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》

?院内制度：《医院临床用血管理实施细则（2025修订版）》《创伤中心急诊用血绿色通道管理规定》

所有节点判定均采用量化阈值，核心安全条款用「必须/严禁」，一般性操作要求用「应当/优先」，备选方案用「可」，无模糊表述。

三、自查范围与实施方法

本次自查采用「病历全回溯+现场模拟+人员访谈」三维验证方式，避免仅靠病历文书判断的「纸面合规」偏差。

1.病历回溯范围：2026年1-3月急诊抢救室收治的ISS评分≥16分严重创伤患者共47例，其中实施输血治疗