一例压力性损伤的不良事件根因分析--压疮PPT课件.pptxVIP

一例压力性损伤的不良事件根因分析;课件目录;PART01;压力性损伤：不只是皮肤破了那么简单;院内压疮：为什么算不良事件？;为什么必须做根因分析，而不是罚个人了事？;PART02;患者基本信息一览;入院诊断与病情摘要;入院Braden压疮风险评分：高危，毫无疑问;把高危因素摊开看——几乎踩中了所有雷区;PART03;事件时间线：从入院到发现压疮的7天;发现那一刻：不是查房发现的，是家属先看到的;压疮分期评估：II期，不是最严重的，但教训够深;事件上报与应急处理：当时我们做了什么;PART04;RCA：从谁的错到系统哪里有漏洞;工具一：鱼骨图——把所有可能原因铺在桌面上;工具二：5Why——一层一层往下追，直到挖到根上;PART05;鱼骨图总览：六大类原因，23个具体问题;人员因素：不是护士不负责，是能力和意识没跟上;流程制度：有制度，但没人盯落实;物料与环境：一个气垫床拖了三天，这不是小事;5Why追因：我们追到了最底层;根本原因确认：从表层到深层，三层原因;PART06;即时整改（24小时内）：先把眼前的窟窿堵上;短期改进（1周内）：把流程跑通，把习惯养起来;长期制度建设：把临时整改变成长效机制;翻身流程优化：从翻了就行到翻得规范;PART07;整改后1个月追踪数据：变化是实实在在的;PART08;几点心里话：从这件事里，我们真正该学到什么;PART09;今天讲