一例轮椅使用中患者跌倒的不良事件RCA根本原因分析.pptx

一例轮椅使用中患者跌倒的不良事件RCA根本原因分析轮椅转运·跌倒防控·RCA溯源·安全整改护理质控·不良事件分析汇报人护理安全管理小组日期2026年09月

报告纲要01事件回顾与RCA概览还原事件全貌，明确分析框架02深度溯源排查问题四维度挖掘系统性短板03靶向对策专项整改规范操作标准，落实整改方案04长效机制筑牢防线优化管理制度，强化全员意识

事件回顾与RCA概览看似常规的操作，暗藏安全隐患还原事件全貌，明确RCA分析框架01

轮椅转运常规操作暗藏隐患转运环节多转运涵盖多个移动环节涵盖病床到轮椅、轮椅到目的地等多个移动环节。操作步骤多涉及评估、转移、推行、陪护等多个操作步骤。风险易被忽