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2026年社区老年慢病筛查护理方案

一、方案背景

截至2025年末，我国65岁及以上老年人口占总人口比重达15.8%，其中75.8%的老年人患有至少一种慢性疾病，高血压、糖尿病、慢阻肺、骨关节病四类慢病患病率分别达58.3%、21.7%、13.9%、37.2%，慢病导致的老年人死亡占总死亡人数的86.6%，且近42%的老年慢病患者未实现规律筛查与规范管理。本社区2025年基线调查数据显示：社区常住65岁及以上老年人共1892人，已登记慢病患者1127人，其中29.7%的患者近1年未接受过针对性并发症筛查，31.2%的患者用药依从性低于60%，62.4%的老年人未掌握基础慢病自我监测技能。

为落实《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第四版）》要求，聚焦老年慢病早发现、早干预、早管理目标，结合社区实际制定本方案，覆盖2026年全年社区老年慢病筛查、护理干预、随访管理全流程，切实降低老年慢病并发症发生率、提高患者生存质量。

二、工作目标

1.筛查覆盖率：2026年底65岁及以上常住老年人慢病初筛覆盖率≥95%，高危人群专项筛查完成率≥90%，已登记慢病患者年度并发症筛查完成率≥85%；

2.管理效能：高血压、糖尿病患者规范管理率≥80%，血压、血糖控制达标率分别≥60%、55%，慢阻肺患者急性加重年频次较2025年下降15%；

3.能力提升：老年慢病患者自我管理技