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2026年社区慢病随访护理方案

一、方案制定依据与工作目标

根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、2025年国家卫健委《关于推进基层慢病管理高质量发展的指导意见》，结合本社区2025年慢病管理基线数据：本社区常住居民18652人，2025年底登记在册五大类慢病（原发性高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病）患者3218人，规范化管理率67.8%，高血压控制率44.2%，糖尿病控制率38.7%，不良生活方式干预覆盖率82.1%，为进一步提升社区慢病随访护理质量，降低慢病并发症发生率与致死致残率，制定本2026年度社区慢病随访护理方案。

本年度核心工作目标如下：1.慢病登记在册率提升至90%以上，规范化管理率提升至75%以上；2.高血压控制率≥50%，糖尿病控制率≥45%，其他慢病病情稳定率≥80%；3.慢病并发症早期筛查率≥90%，急性事件转诊及时率≥98%；4.慢病患者健康知识知晓率≥85%，用药依从性提升至60%以上；5.高危极高危患者远程监测覆盖率100%，患者满意度≥90%。

二、分层分级随访管理体系

本方案对所有登记在册慢病患者按病种、风险等级实施分层分级管理，匹配对应随访频率与干预强度，具体标准如下：

（一）风险分级标准

1.原发性高血压：低危：1级高血压（收缩压140-159mmHg/舒张压90-99mmHg），无其他危险因素（年龄≥