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正畸初诊病历范文模板

基本信息

姓名：______性别：______年龄：______出生日期：______年______月______日

民族：______籍贯：______职业：______医保类型：______

就诊卡号：______初诊日期：______年______月______日病历完成时间：______年______月______日______时______分

联系方式：______紧急联系人：______紧急联系电话：______

过敏史：□否认食物过敏□否认药物过敏□其他：______

初诊医师：______规培/进修医师：______病历类型：初诊

主诉

上下牙列不齐伴前突______年，自觉影响美观/咀嚼功能/发音，要求正畸治疗。

（示例：上下牙列拥挤不齐伴上前牙前突3年余，笑时露龈影响美观，偶有咬唇、咀嚼效率低下，今来院要求矫治）

现病史

患者自诉______年前（约______岁时）无明显诱因出现上下牙列排列不齐，伴上前牙逐渐前突，症状随年龄增长及换牙进展逐渐加重。______（有/无）明确诱因：如乳牙期吮指/咬下唇/咬上唇/口呼吸/偏侧咀嚼/吐舌习惯，持续至______岁自行戒除/仍未戒除；______（有/无）乳牙早失/乳牙滞留/乳牙外伤史；______（有/无）恒牙萌出顺序异常；______（有/无）颌面部外伤史。

患者自