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正畸病历书模板

就诊日期：____年____月____日____时____分就诊类型：初诊/复诊病历完成时间：____年____月____日____时____分

姓名：____性别：男/女年龄：____岁____月民族：____婚况：未婚/已婚/离异/丧偶

职业：____籍贯/现住址：____联系电话：____有效身份证件号：____

医保类型：职工医保/居民医保/新农合/自费/其他过敏史：无/有（具体：____，如青霉素过敏、金属镍过敏、局麻药过敏等）

主治医师：____操作医师：____进修/实习医师：____病历质量等级：甲/乙/丙

主诉：

（填写规范：以患者自身表述为准，明确主要就诊原因、部位、持续时间，不超过20字，示例：上下牙列不齐要求矫正5年余；前牙反合影响咀嚼2年；牙列缝隙大影响美观3年）

现病史：

1.错合畸形发生发展：首次发现牙列/咬合异常的年龄，发现时的主要表现，有无明确诱因（如乳牙期吮指、咬唇、吐舌、口呼吸、偏侧咀嚼等不良习惯；乳牙早失、滞留、外伤；换牙期障碍；颌面部外伤史等），畸形进展情况（逐年加重/稳定无变化/时轻时重）。

2.主要临床症状：有无咀嚼效率低下、咬颊/咬舌、发音不清（具体音素：如/s//z//r/等）、前牙咬合创伤、牙龈出血/退缩、颞下颌关节弹响/疼痛/张口受限/绞锁等局部症状；有