阴茎部分切除术知情同意书.docx

阴茎部分切除术知情同意书

一、患者基本信息与知情确认

患者姓名：_______性别：男年龄：_______住院号：_______

身份证号：____________________联系电话：____________________

床号：_______诊断：□阴茎癌□阴茎乳头状瘤癌变□阴茎鳞状细胞原位癌□阴茎恶性黑色素瘤□其他：__________

病情分期：__________拟施手术：阴茎部分切除术拟行麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉

主治医师：_______手术医师：_______谈话日期：_______年_______月_______日

本人已清楚，医护人员