21病区跌倒坠床PDCA案例.pptxVIP

临床护理质控·循证改进21病区跌倒坠床PDCA改进案例汇报日期2026

案例导览01计划阶段现状摸底与根因分析02执行阶段改进措施落地实施03检查阶段成效验证与数据对比04处理阶段标准化固化与持续改进

计划阶段没有精准的根因，就没有有效的改进01

21病区跌倒坠床现状摸底内科综合病房跌倒坠床事件上升，集中在夜间如厕与晨起活动时段。病区特点内科综合病房老年患者占比高合并行动不便、视力减退长期服用镇静类药物问题表现跌倒坠床事件较上一周期上升集中发生在夜间如厕时段集中发生在晨起活动时段对照《护理分级》与跌倒防控规范核查发现高风险患者识别不及时床头警示标识缺失个别护理记录缺项结论系统性薄弱环节明确，具备启动PDCA专项改进的必要性与紧迫性。对照《护理分级》与跌倒防控规范系统性薄弱环节明确，具备启动PDCA专项改进的必要性与紧迫性。

跌倒坠床风险评估工具落地评估工具量表Morse跌倒评估量表维度覆盖跌倒史、辅助器具、静脉输液、步态与认知状态五个维度赋分。风险分级低危总分较低中危总分居中高危总分较高按总分划分低危、中危、高危三级。执行要求新入院、转入及病情变化患者动态评估，当班完成并记录高危患者床头悬挂警示标识，纳入交接班重点内容现状问题部分护士评估时机把握不准仅入院评一次，病情变化未复评改进前提规范评估工具使用，是后续精准干预的基础。

根因分析：人机料法环五维排查跌倒坠床非单一因素所致，