甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本.docx

甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书范本

一、接种对象基本信息

姓名：________性别：□男□女年龄：________出生日期：______年____月____日

身份证号/儿童出生日期编码：________________________

联系电话：____________________

现住址：________________________________________

紧急联系人：________________联系电话：________________

既往疫苗接种过敏史：□无□有，具体情况：________________________

既往甲型H1N1流感患病