儿童腰椎硬膜外穿刺知情同意书.docx

儿童腰椎硬膜外穿刺知情同意书

一、诊疗操作基本信息

患儿姓名：________性别：________年龄：________体重：________kg身高：________cm

住院号/门诊号：________临床诊断：________________________

拟实施操作：儿童腰椎硬膜外穿刺术（含硬膜外腔置管术，如需）

拟操作医师：________操作时间：____年____月____日

操作目的：□椎管内麻醉（外科/骨科手术麻醉）□硬膜外腔给药镇痛（术后镇痛/癌性镇痛/慢性疼痛治疗）□硬膜外腔注射药物治疗（神经根炎/硬膜外炎症等）□硬膜外腔造影检查□其