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初级中学学生近视防控行为调查问卷.docx

初级中学学生近视防控行为调查问卷.docx

    初级中学学生近视防控行为调查问卷

    说明：本问卷旨在了解初中生日常用眼习惯与近视防控行为现状，数据仅用于科学研究，不涉及个人隐私。请根据实际情况如实选择，感谢您的配合！

    一、基本信息（请在符合选项前打“√”）

    1.您的性别：

    □男□女

    2.您的年级：

    □初一□初二□初三

    3.您的近视情况（未佩戴眼镜者请根据最近一次视力检查结果填写）：

    □无近视（裸眼视力≥5.0）

    □轻度近视（裸眼视力4.9-4.7，或近视度数＜300度）

    □中度近视（裸眼视力4.6-4.3，或近视度数300-600度）

    □高度近视（裸眼视力≤4.2，或近

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