甲状腺细针穿刺活检同意书.docx

甲状腺细针穿刺活检同意书

一、基本信息确认

患者姓名：________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：____________________

联系电话：____________________住址：____________________________________

临床诊断：□甲状腺结节□甲状腺弥漫性病变□颈部淋巴结肿大待查□其他：________

穿刺部位：□左侧甲状腺□右侧甲状腺□双侧甲状腺□甲状腺+颈部淋巴结□其他：____

拟操作医师：________操作科室：________拟操作日期：____年____月____日

二、操作目的说明

甲状