使用自费药品,医用耗材和检查知情同意书.docxVIP

使用自费药品,医用耗材和检查知情同意书

医疗机构名称：___________________________

科室：___________________________

住院/门诊号：___________________________

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：___________________________

联系方式：___________________________

住址：___________________________

代理人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：___________________________联系方式：___________________________

一、知情告知相关依据说明

根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》等法律法规及医保管理相关规定，医疗机构在诊疗活动中使用不属于基本医疗保险（含职工医保、居民医保、新农合等各类社会医疗保险）、工伤保险、生育保险支付范围，或者虽纳入医保支付范围但超出医保限定支付条件的药品、医用耗材、检查项目时，应当明确告知患者或其代理人相关费用属性、费用金额、替代方案、使用必要性等信息，经患